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[금융꿀팁 200선] 실손의료보험 가입자가 알아둘 필수정보(2) : 가입 이후
[금융꿀팁 200선] 실손의료보험 가입자가 알아둘 필수정보(2) : 가입 이후
  • 이승구 기자
  • 승인 2017.06.16 09:00
  • 댓글 0
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자신의 소비패턴에 맞는 카드 선택, 포인트·할인혜택 이용조건 숙지해야
이용조건 충족 어려울 땐 가족카드 활용, 잔여 포인트 수시로 확인해야

금융감독원은 국민들이 일상적인 금융거래과정에서 알아두면 유익한 실용금융정보(금융꿀팁) 200가지를 선정, 알기 쉽게 정리해 매주 안내하고 있다. 금감원은 서른번째 순서로 ‘실손의료보험 가입자가 알아둘 필수정보(2) : 가입 이후’를 안내했다. 금감원은 해외여행 중 생긴 질병도 국내에 귀국한 뒤 병원에서 치료받으면 실손의료보험에서 보장받을 수 있기 때문에 관련 필수정보를 숙지하는 것이 좋다고 조언한다. /편집자 주
 

◇ 실손의료보험 가입자가 알아둘 필수정보를 꼭 숙지하자!

사례1 사업가 A(55)씨의 딸은 2016년 1월부터 2016년 12월까지 영국 대학에 교환학생으로 연수를 다녀왔다. A씨는 딸의 보험료(월 1만1346원)를 포함한 가족 전체 실손의료보험료 9만1645원을 매월 납입했는데, 딸의 경우 국내에서 진료를 받을 수 없는데도 보험료는 꼬박꼬박 내야하는 것이 불합리하다고 생각하였다.

사례2 가정주부 B(47)씨는 2017년 1월초 빙판길에서 넘어져 팔을 다쳐 병원에서 통원치료를 받았다. 그 후 실손의료보험금을 청구하려 했으나 집에 팩스가 없어 지하철을 타고 1시간이나 걸리는 보험회사 본사에 방문해 치료비를 청구했다. 그러나 얼마 후 친구 최혜정(가명)씨가 스마트폰으로 보험금을 청구하는 것을 보고서야 그러한 방법이 있다는 것을 뒤늦게 알게 됐다.

위와 같은 사례는 실손의료보험에 가입하고도 활용법을 제대로 몰라서 이용을 못해서 발생한 손해들이다. 특히 고액의 입원치료비가 청구되거나 해외에서 긴급치료가 필요한 경우를 만나면 의료서비스를 제대로 받지 못하는 등 곤란한 일이 발생한다. 이러한 일을 미연에 방지하기 위해 실손의료보험 제도와 국내·해외에서 활용할 수 있는 의료보험서비스에 대한 필수정보를 미리 알고 있어야 한다고 금감원은 조언했다.

① 해외 여행 중 생긴 질병도 국내 병원에서 치료시 보장

해외여행 기간 중에 질병 또는 상해가 발생하였더라도 귀국해 국내 의료기관에서 치료를 받은 경우 국내 실손의료보험에서 보장받을 수 있다. 반면, 국내 실손의료보험으로는 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비를 보장받을 수 없다. 해외에서 발생한 의료비 보장을 위해서는 해외여행 전에 ‘해외 실손의료비 보장’이 포함된 해외여행보험을 가입할 필요가 있다.

② 해외 장기 체류시에는 보험료 납입중지제도 활용

해외 근무, 유학 등으로 3개월 이상 국외에서 거주하게 되는 경우 그 기간 동안 국내 실손의료보험의 보험료를 납입중지 또는 사후환급 받을 수 있다.

구체적으로는 다음 두 가지 방법이 있다.

(방법 1) 실손의료보험 가입자가 출국하기 전에 같은 보험회사의 해외 실손의료보험(보험기간 3개월 이상)을 가입하는 경우 국내실손의료 보험료 납입중지가 가능하다. 이 경우 납입중지기간 중에 일어난 보험사고는 국내 실손의료보험에서 보장받을 수 없다.

(방법 2) 해외실손의료보험에 가입하지 않거나 실손의료보험이 가입된 보험회사가 아닌 다른 보험회사에 해외실손의료보험을 가입한 경우에는 국외 거주가 끝난 후 귀국해 3개월 이상의 해외 체류를 입증하는 서류를 보험회사에 제출하면 그 기간 동안 납입했던 국내실손의료 보험료를 사후적으로 돌려받을 수 있다. 이러한 실손의료보험료 납입중지 및 환급제도는 2016년 1월 1일부터 시행하고 있으며, 기존 가입자(2009년 10월 이후 가입자)도 혜택을 받을 수 있다.

*(예) 2015년 11월 1일에 출국해 2016년 2월 20일에 귀국한 경우 2016년 1월 1일∼2월 20일 동안의 실손의료보험료를 환급받을 수 있다.

③ 의사 처방 받은 약값도 보장

실손의료보험에서는 치료목적으로 의사 처방을 받아 구입한 약값도 보장된다. 약값으로 지출한 비용 중 5000원, 8000원 등의 처방조제비 공제금액을 제외한 부분에 대해 보장받을 수 있으니 약국 영수증도 꼭 챙겨야 한다.

*실손의료보험 가입시기에 따라 약관 보장내용이 상이하므로 본인의 약관에서 정한 처방조제비 공제금액을 확인할 필요가 있다.

다만, 의사 처방이 있더라도 미용목적 등 약관상 보장하지 않는 사항에 해당할 경우에는 보장받을 수 없습니다.

④ 모바일 앱을 통한 보험금 청구도 가능

100만원 이하의 보험금은 보험회사별 모바일 앱을 이용해 보험회사에 직접 방문하지 않고도 손쉽게 청구할 수 있다. 실손의료보험 가입자가 모바일 앱을 통해 의료비 내역을 입력하고, 스마트폰으로 병원영수증 등 청구서류를 사진으로 찍어서 전송하면 보험금 청구가 완료된다(보험금 청구내역에 대해 보험회사의 추가조사가 필요한 경우 가입자에게 추가서류 제출을 요청할 수 있음).

보험금 청구 후에는 보험회사 홈페이지에 들어가 ‘보험금 지급내역 조회시스템’을 통해 보험금 청구 및 진행상황, 보험금 산출내역 등을 쉽게 확인할 수 있다(현재 실손의료보험 판매사 25개사 중 23개사가 구축완료). 실손의료보험은 본인부담금액, 보장제외금액, 입원/통원 여부 등에 따라 세부 보험금 지급이 달라지기 때문에 보험금 지급누락 방지 등을 위해 ‘보험금 지급내역 조회시스템’을 활용하여 보험금에 대한 세부정보를 확인하는 것이 좋다.

⑤ 고액의료비 부담자는 신속지급제도 활용

실손의료보험 가입자 중 입원치료시 경제적 사유로 의료비를 납입하기 곤란한 사람은 보험금의 일부를 선지급하는 ‘의료비 신속지급제도’를 활용할 수 있다. 동 제도는 실손의료보험에 가입한 ①의료급여법상 1·2종 수급권자 ②중증질환자, 또는 ③의료비 중간정산액(본인부담금액 기준) 300만원 이상의 고액의료비를 부담하는 사람을 대상으로 하고 있으며, 진료비 세부내역서를 중간진료비 고지서와 함께 보험회사에 제출하면 보험회사로부터 예상보험금의 70%를 미리 지급받고, 추후 최종 치료비를 정산한 후 나머지 보험금을 수령할 수 있다. 다만, 의료급여법상 1종 및 2종 수급권자는 의료법상 적법하게 인정되는 모든 병원 의료비를 신청할 수 있으나, 중증질환자 및 고액의료비 부담자는 일정규모 이상의 병원 및 전문요양기관의 의료비만 신청할 수 있으니 유의해야 한다.

<의료비 신속지급제도 활용 가능 경우>

주 1) 의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원

2) 국민건강보험법 제42조 제2항에 의한 전문요양기관

3) 국민기초생활보장법에 의한 수급자, 재해구호법에 의한 이재민 등

4) ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’에 의거 지정되는 암·뇌혈관질환·심장질환·중증화상환자 등

⑥ 의료급여 수급권자는 보험료 할인 가능

2014년 4월 이후 실손의료보험 가입자(2014년 4월 이후 갱신한 경우도 포함) 중 의료급여법 상 의료급여 수급권자에 해당하는 경우 실손의료보험의 보험료 일부를 할인받을 수 있다. 의료급여법상 수급권자는 기초생활수급자 등에 해당하는 사람이며 의료급여증 사본 등의 증명서류를 보험회사에 제출하면 수급권자 자격을 취득한 날부터 보험료 할인 혜택을 받을 수 있다.

 


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